Экспертиза
Медико-экономическая экспертиза проводится нашими специалистами-экспертами с многолетним опытом работы в сфере ДМС.
Наши сотрудники проводят следующие виды контроля:
Медико-экономический контроль
В его рамках оцениваются все случаи оказания помощи по названному виду страхования. Реестры счетов проверяются на соответствие порядку информобмена в сфере ОМС. Идентифицируются лица, застрахованные конкретной страховой медорганизацией. Проверяется соответствие оказанной помощи по договору, программе и лицензии на меддеятельность, обоснованность применения тарифов на услуги, расчета их стоимости.
При медико-экономическом контроле проводится контроль всех случаев оказания медицинской помощи в целях:
- проверки реестров счетов на соответствие установленному порядку информационного обмена.
- идентификации лица, застрахованного конкретной страховой медицинской организацией (плательщика);
- проверки соответствия оказанной медицинской помощи:
- программе медицинского страхования;
- условиям договора на оказание и оплату медицинской помощи;
- действующей лицензии медицинской организации на осуществление медицинской деятельности;
- проверки обоснованности применения тарифов на медицинские услуги, расчета их стоимости в соответствии с методикой расчета тарифов на оплату медицинской помощи, способам оплаты медицинской помощи и тарифам на оплату медицинской помощи и договором на оказание и оплату медицинской помощи;
- установления отсутствия превышения медицинской организацией объемов медицинской помощи.
Медико-экономическая экспертиза
В ходе медико-экономической экспертизы устанавливается соответствие фактических сроков оказания помощи, объема предъявленных к оплате услуг записям в учетно-отчетной, а также первичной медицинской документации.
Медико-экономическая экспертиза осуществляется в виде:
- целевой медико-экономической экспертизы;
- плановой медико-экономической экспертизы.
Целевая медико-экономическая экспертиза проводится в случаях:
- повторных обращений по поводу одного и того же заболевания: в течение 30 дней - при оказании амбулаторно-поликлинической помощи, в течение 90 дней - при повторной госпитализации;
- заболеваний с удлиненным или укороченным сроком лечения более чем на 50 процентов от установленного стандартом медицинской помощи или средне сложившегося для всех застрахованных лиц в отчетном периоде с заболеванием, для которого отсутствует утвержденный стандарт медицинской помощи;
- получения жалоб от застрахованного лица или его представителя на доступность медицинской помощи в медицинской организации.
При проведении плановой медико-экономической экспертизы оцениваются:
- объем оказанной медицинской организацией медицинской помощи и его соответствие программы страхования.
- частота и характер нарушений медицинской организацией порядка формирования реестров счетов.
Заявка на проведение экспертизы
.